전국장애인부모연대 제천시지회

(회원, 후원) 가입신청서

회원 기본 정보

소속지부	-	소속 지회	제천시	이 름
회원구분	⎕정회원 (○기존회원 ○신규회원) ⎕후원회원			생년월일	. . .
유선전화				이동전화
주소
이메일				가족중 장애인과의 관계	부,모,형제( ) 조부모( ) 기타( )
가입동기

장애인 가족(장애자녀)에 대한 정보(해당자만)

이 름		성 별	남 / 여
생년월일		장애유형
소 속 (학교,직장 등)		장애등급

회비 또는 후원금 납부 방법

회비 또는 후원금 납부방법	⎕CMS(자동출금) ⎕자동이체 ⎕직접납부	회비 또는 후원금 납부계좌

회비 또는 후원금 자동출금신청

회비 또는 후원금액	⎕1만원 ⎕3만원 ⎕5만원 ⎕기타( 원)	출금일자	⎕5일 ⎕20일
출금은행		계좌번호
예 금 주		주민번호

회원복지보험 신청	⎕신청 ⎕미신청	회원카드 신청	⎕신청 ⎕미신청

상기 본인은 위와 같이

(사)제천시장애인부모연대의 정회원/후원회원으로 가입하고자 합니다.

20   년     월     일

신청인     (서명 또는 인)

개인정보 수집 및 이용 동의서

사단법인 전국장애인부모연대와 사단법인 전국장애인부모연대 서울지부는 개인정보보호법 등에 따라 회원(정회원, 후원회원)님의 개인정보를 다음과 같이 수집·이용하고자 합니다.

1.개인정보 수집·이용 목적, 수집항목 및 보유·이용기간
수집·이용 목적	-회원 관리:회원 신청 및 탈퇴 의사 확인, 본인 식별 인증, 후원정보 관리 -후원금 및 기부금 관리:후원금 출금,후원금 결제 승인·정산·납입내역 문자발송,기부금 영수증 발행,기부내역 관리,기금 사용 공개
수집항목	-수집내용:(사)전국장애인부모연대 회원가입정보 -수집항목:성명,생년월일,유선전화번호,이동전화번호,이메일,주소,출금은행 및 계좌,예금주 명,예금주 생년월일(CMS 출금정보),기부자 주민등록번호(필요시-기부금영수증 발행정보)
보유·이용기간	-후원을 종료하여 개인정보 수집 및 이용목적이 종료된 후에는 해당정보를 지체없이 파기합니다. -단,기부결제정보는 아래와 같이 관계법령에서 정한 일정한 기간 동안 보존합니다.(보존이유:법 인세법 제112조의2, 보존기간 5년)

2.개인정보 취급 위탁 동의
위탁업체	위탁하는 업무의 내용
(사)전국장애인부모연대	SNS,뉴스레터 등 이메일 발송 및 문자 발송
㈜효성FM	자동이체 신청 및 출금 의뢰 ※ 자체 CMS 업체명을 넣으면 됩니다.
㈜G&T Ins	회원 대상 나눔해 사업, 캠페인 사업 안내 및 관련 정보 제공
㈜하나카드	회원카드 가입 및 재발급 관련 업무
현대해상화재보험(주)	일상생활배상책임보험 가입

본인은 위 개인정보 수집 및 이용과 개인정보 취급 위탁에 대해

동의합니다⎕         동의하지 않습니다⎕

본인은 개인정보 이용 및 수집에 관한 사항을 안내 받았으며, 위와 같이 본인의

개인정보를 수집·활용하는 것에 동의합니다.

20   년     월     일

이름            (서명 또는 인)