급여제공 일정표(    월)

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	활동보조	활동지원인력명

일		월		화		수		목		금		토

년      월      일

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)            담당자:                      (서명 또는 인)

※ 활동지원기관 및 활동지원사와 수급자 및 보호자(가족)의            수급자:                      (서명 또는 인)

협의하여 매월 5일 이전까지 작성

사)제천시장애인부모연대